醫保部門解讀市民關心的熱點問題

12月30日，記者從市醫療保障局獲悉，2023年度“江蘇醫惠保1號”保障統一于元旦，即2023年1月1日零時生效，給予鹽城參保人一整年健康保障。

隨著保障生效日期的臨近，我市參保人數近日不斷增長，撥打醫保咨詢熱線的市民也不斷增多，熱點問題集中在如何理賠、報銷范圍等方面，醫保部門給予了統一答復。

個賬支付家庭共濟

家住迎賓橋社區的居民劉女士來電詢問，“江蘇醫惠保1號”具有哪些特點，職工醫保參保人是否可以用醫保個人賬戶余額為家人投保？

市醫保局相關負責人表示，“江蘇醫惠保1號”由江蘇省醫療保障局指導，產品設計方案緊密銜接江蘇醫保政策，并與江蘇省醫療水平、疾病情況等緊密結合，響應江蘇參保群眾實際醫療保障需求。具體來看，“江蘇醫惠保1號”具有參保門檻低、支付便捷、保障全面、賠付范圍廣、一站式快賠等多個特點。其價格普惠，158元保一年，可獲“江蘇醫惠保1號”醫保內外最高320萬元醫療保障，是男女老少都買得起的普惠保障。

我市職工醫保參保人可以用醫保個人賬戶余額為配偶、父母、子女投?！敖K醫惠保1號”，以“江蘇醫惠保1號”微信公眾號投保為例，點擊底部菜單欄“立即參?！?，在投保頁面填寫各項信息，在最后一步繳費時可選擇“醫保個人賬戶支付”?！皞€賬支付、家庭共濟”充分體現了醫保個人賬戶的合理規劃，減輕支付壓力，為家庭構筑全面健康保障。

元旦生效如何理賠

“前不久，我幫自己和父母都投了‘江蘇醫惠保1號’?！奔易▲P凰匯小區的丁先生來電詢問，該產品何時生效，提交理賠的有效期是多長，在哪些醫院可以獲得理賠？

市醫保局相關負責人表示，2023年度“江蘇醫惠保1號”保障生效時間是2023年1月1日零時，保障時間是2023年1月1日至2023年12月31日。保障生效后，所發生的符合保障范圍的醫療費用可通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號提交理賠申請，2022年度產品理賠路徑為：點擊公眾號底部菜單欄“服務中心”的“2022理賠申請”，2023年度理賠申請通道將在元旦保障生效后上線。從知道保險事故發生之日起計算，提交理賠的有效期是2年。

全國二級及以上基本醫保定點醫療機構（不含特需、國際醫療部、外賓病房等）都可以，定點醫療機構可通過各地醫療保障行政部門官網查詢。同一次就醫（指一次出入院結算），在2023年1月1日前入院，在保險期間及以后出院的，“江蘇醫惠保1號”不承擔保險責任。連續參保的被保險人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次就醫的醫療費用，“江蘇醫惠保1號”按入院日期所在年度保單進行責任理賠。

同一次就醫（指一次出入院結算），在2023年12月31日后治療仍未結束的，“江蘇醫惠保1號”正常承擔保險責任，最長不超過180天。

“快賠”服務醫?；菝?/strong>

據了解，首次參?！敖K醫惠保1號”時是健康體，往后即使理賠或成為既往病史人群，也都按健康體比例賠付，醫保部門提醒所有參保人，一定要注意保障的連續性。

為進一步提升理賠效率，為鹽城市民提供有溫度的理賠服務，避免參保人拿著發票和明細往返于醫院和保險機構之間，“江蘇醫惠保1號”推出“快賠”服務，參保人可通過“江蘇醫惠保1號”微信公眾號發起理賠，只需填寫個人信息，一般無需上傳理賠材料，大幅簡化參保群眾理賠申請手續。

保險期間內，符合“江蘇醫惠保1號”賠付范圍的費用，在保險金額限額內多次理賠，沒有理賠次數限制，直至單個保險責任達到理賠金額上限。理賠材料提交齊全后，承保公司對性質明確、屬于保險責任范圍內的申請案件，將及時作出核定。情形復雜的，將在30日內做出核定。

值得一提的是，參保人享受江蘇基本醫保待遇，但未經過基本醫保報銷的，應在基本醫保報銷后提交“江蘇醫惠保1號”理賠申請。如果市民還有其他的疑問，可以關注“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，通過在線客服4000651066咨詢，保障期服務時間為周一到周日8：00至18：00。

醫保部門提醒，尚未投保的市民可通過官方指定投保平臺“江蘇醫惠保1號”微信公眾號在線投保，也可通過支付寶搜索“江蘇醫惠保1號”、江蘇醫保云APP、各設區市醫保公共服務平臺以及10家專業公司線下銷售渠道投保，方可及時享受健康保障。